1. Phân loại
Có tác giả đã chia bệnh phổi mô kẽ ra thể cấp tinh (phù phổi tổn thương), thể bán cấp tính và thể mạn tính mà nguyên nhân có thể biết rõ hoặc không biết rõ.
– ILD được phân loại thành hai nhóm dựa trên mô bệnh học:
+ Nhóm liên quan đến viêm và xơ hóa chiếm ưu thế
+ Nhóm có phản ứng chủ yếu là u hạt ở vùng kẽ hoặc mạch máu

2. Nguyên Nhân
2.1 Nhóm đáp ứng phổi: viêm phế nang, mô kẽ, xơ phổi.
– Có nguyên nhân
Asbestos (amiăng), tia xạ.
Khói, khí gas, viêm phổi hít.
Thuốc (kháng sinh, amiodarone, vàng), hóa chất.
– Không biết nguyên nhân:
Viêm phổi kẽ vô căn (IIP: Idiopathic interstitial pneumonias), Xơ phổi vô căn (IPF: Idiopathic pulmonary fibrosis) (viêm phổi kẽ thông thường – UIP: usual interstitial pneumonia).
Viêm phổi mô kẽ tróc vẩy (DIP: Desquamative interstitial pneumonia); viêm tiểu phế quản bít tắc kèm theo viêm phổi mô kẽ thông thường; Viêm phổi mô kẽ cấp (DAD: diffuse alveolar damage).
Viêm phổi tổ chức hóa (OP: organizing pneumonia); BIP: Viêm phổi tắc nghẽn tổ chức hoá (bronchiolitis obliterans interstitial pneumonia).
Viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP: Nonspecific interstitial pneumonia); kết hợp bệnh mô liên kết (CTD: Connective tissue diseases) như: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, bệnh Sjogren, xơ cứng bì, viêm da cơ/viêm đa.
LIP: viêm phổi mô kẽ limphô bào (Lymphoid Interstitial Pneumonia); GIP: viêm phổi mô kẽ tế bào khổng lồ (Giant Cell Interstitial Pneumonia).
LPD: bệnh phổi tăng sinh tế bào lympho; HMF: bệnh xơ hóa do kim loại nặng (heavy metal fibrosis).
Hội chứng Good-Pasture, hemosiderosis phổi vô căn, bệnh amiloidosis phổi, viêm phổi mạn tính tăng bạch cầu oái toan, bệnh tích prôtêin phế nang (proteinosis)…
2.2 Nhóm đáp ứng gây u hạt phổi
– Nguyên nhân biết được
Viêm phổi mẫn cảm
Bụi vô cơ: berilium, silica (bụi hữu cơ)
– Nguyên nhân không xác định
Sarcoidosis; u hạt phế quản Granulomatous vasculitides; lymphomatoid granulomatosis.
Bệnh u hạt (Wegener).
Bệnh u hạt bạch cầu ái toan với viêm polyangi (Churg-Strauss).

Chi tiết bệnh sử là cần thiết để xác định các yếu tố nguy cơ hô hấp trong quá khứ và hiện tại.

■ Khó thở là thường gặp và nổi bật ở ILD, đặc biệt là viêm phổi kẽ vô căn, viêm phổi quá mẫn, sarcoidosis & viêm phổi bạch cầu eosin.

■ Một số BN, đặc biệt là sarcoidosis, bụi phổi silic, VP quá mẫn, VP do lipoid, hoặc ung thư hạch bạch huyết, có thể tổn thương nhu mô lan rộng trên X quang ngực mà không bị khó thở.

■ Khò khè ít gặp của ILD, nhưng có thể có ở VP bạch cầu ái toan mãn tính

■ Đau ngực ít gặp trong các ILD. Tuy nhiên, khó chịu dưới da ở BN sarcoidosis.

■ Đột ngột khó thở, đau ngực cấp tính, có thể do tràn khí màng phổi tự phát, xơ não đa u, LAM và neurofibromatosis.

■ Ho ra máu hiếm gặp ILD nhưng có thể thấy trong LAM, xơ não đa u và vasculitides u hạt.

■ Mệt mỏi và giảm cân là phổ biến trong tất cả các ILD.

■ Đau ngực ít gặp trong các ILD. Tuy nhiên, khó chịu dưới da ở BN sarcoidosis.

Khám phổi: Ban đầu thường triệu chứng không rõ ràng.

■ Thở nhanh và ran nổ, thường gặp ở ILD liên quan đến viêm, ít gặp trong bệnh u hạt.

■ Ran nổ có thể xuất hiện trong trường hợp KHÔNG có bất thường X quang ngực.

■ Tiếng thở rít hô hấp ở bệnh nhân bị viêm tiểu phế quản.

■ Tim bình thường ngoại trừ ở giai đoạn giữa hoặc cuối, khi tăng áp phổi và bệnh tim phổi rõ hơn.

■ Tím và dùi trống khi bệnh tiến triển.

■ ANA và RF được xác định ở một số bệnh nhân, ngay cả khi không có CTD xác định.

■ LDH tăng thường gặp, không đặc hiệu đối với ILD.

■ Tăng enzyme chuyển đổi angiotensin trong huyết thanh thường gặp trong sarcoidosis.

■ Huyết thanh kết tủa xác nhận phơi nhiễm khi nghi ngờ viêm phổi quá mẫn.

■ ANCA hữu ích nếu nghi ngờ viêm mạch.

Các xét nghiệm ILD-CTD (CTD gồm: RA – viêm khớp dạng thấp, SSc – Xơ cứng bì, SLE – Lupus ban đỏ hệ thống, DM/PM – Viêm da cơ/ viêm đa cơ)

• RA – viêm khớp dạng thấp: RF, Anti CCP, VS, CRP
• SSc – Xơ cứng bì: SCL70, ANA, SSA (ANA 8 profile)
• SLE – Lupus ban đỏ hệ thống: ANA, Anti Ds-DNA, Anti SM, Antiphospholipid, C3, C4, CH50, test Coombs trực tiếp, Bilirubin TP, TT; cặn lắng nước tiểu, đạm niệu/24h.
• DM/PM – Viêm da cơ/ viêm đa cơ:
• Các kháng thể kháng synthetase, hay gặp nhất là kháng thể kháng Jo-1 (gặp khoảng 20% bệnh nhân viêm da cơ/viêm đa cơ), sau đó là các kháng thể kháng 7 enzym aminoacyl-tRNA synthetase khác.
• Kháng thể kháng Mi-2: gặp ở khoảng 5-10% các bệnh nhân viêm da cơ.

Dựa vào lâm sàng, Xquang phổi, HRCT phổi và rửa phế nang nhất là dựa vào chẩn đoán mô bệnh (sinh thiết phổi qua soi màng phổi) để phân biệt chẩn đoán với xơ phổi mô kẽ biết rõ nguyên nhân như: bệnh mô bào X (cần xét nghiệm siêu cấu trúc để tìm thể X); bệnh bụi phổi silic, bệnh sarcoidosis v. v… và dựa vào đáp ứng điều trị với corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch.

Phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa được coi là một ”tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán bệnh phổi lan tỏa. Hội chẩn đa chuyên khoa đòi hỏi các trung tâm chuyên về bệnh phổi lan tỏa có chuyên môn về lâm sàng, HRCT và mô học.

• HRCT phổi:

■ HRCT rõ hơn so với chụp X quang ngực để xác nhận nghi ngờ ILD.

■ Phát hiện bệnh cùng tồn tại (VD bệnh lý trung thất, ung thư biểu mô hoặc khí phế thũng).

■ LS hợp lý, HRCT có thể đủ đặc trưng để loại trừ sinh thiết phổi ở IPF, sarcoidosis, viêm phổi quá mẫn, amiăng, ung thư biểu mô lympho.

■ Khi sinh thiết phổi là bắt buộc, HRCT rất hữu ích để xác định khu vực lấy mẫu sinh thiết.

• Xét nghiệm mô học

■ Sinh thiết phổi để xác định và đánh giá hoạt động của bệnh.

Có thể xác định một quá trình điều trị, đặc biệt là viêm phổi mẫn cảm mãn tính, COP, ILD liên quan đến viêm phế quản đường hô hấp hoặc sarcoidosis. Sinh thiết phải được lấy trước khi bắt đầu điều trị.

■ Nội soi phế quản, sinh thiết phổi (4-8 mẫu) được lựa chọn, đặc biệt cho sarcoidosis, carcinomatosis lymphangitic, viêm phổi eosinophilic, hội chứng Goodpasture, hoặc nghi ngờ nhiễm trùng.

■ Sinh thiết phổi phẫu thuật bằng phẫu thuật lồng ngực có hỗ trợ bằng video hoặc phẫu thuật mở lồng ngực.

Các bước chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ.

Chẩn đoán định hướng nguyên nhân ILD theo các xét nghiệm sinh hóa

• Thiếu máu huyết tán: lupus ban đỏ rải rác hội chứng Sharp, xơ cứng bì, viêm đa cơ, và có kháng thể kháng RNP, viêm phổi do thuốc lành tính.
• Thiếu máu đẳng sắc: bệnh colagen, viêm bạch hạch ung thư.
• Thiếu máu do thiếu chất sắt: hội chứng Good Pastue, bệnh Wegener.
• Giảm bạch cầu: bệnh colagen, viêm phổi do thuốc.
• Tăng bạch cầu: viêm phổi tăng cảm, bệnh Wegener.
• Tăng bạch cầu ái toan: bệnh sarcoidosis, viêm phổi do thuốc viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, bệnh Wegener, viêm phổi tăng cảm.
• Giảm tiểu cầu: bệnh colagen, viêm phổi do thuốc, viêm phổi lipit.
• Tăng γ-globulin máu: bệnh colagen, xơ phổi mô kẽ nguyên phát bệnh sarcoidosis, viêm phổi mô kẽ tăng limphô, hội chứng Sjogren, bệnh bụi phổi silic.
• Giảm γ-globulin máu: viêm phổi mô kẽ tăng limpho.
• Tự kháng thể (yếu tố dạng thấp, yếu tố kháng nhân): bệnh colagen, bệnh bụi phổi silic, bệnh xơ phổi mô kẽ nguyên phát, bệnh sarcoidosis, bệnh viêm phổi mô kẽ tăng limphô, bệnh Wegener.
• Tăng men chuyển angiotensin: bệnh sarcoidosis, viêm phổi tăng cảm, bệnh bụi phổi silic, viêm phổi lipid, hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn (ARDS).
• Phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu: xơ phổi mô kẽ nguyên phát, viêm phổi tăng cảm, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ rải rác, bệnh mô huyết bào X, bệnh Wegener, bệnh sarcoidosis, viêm phổi mô kẽ limphoid.
• Tăng canxi máu: bệnh sarcoidosis, viêm bạch mạch ung thư.
• Kháng thể kháng màng nền: hội chứng Good Pasture là bệnh phổi tự miễn có ho ra máu, khó thở, thâm nhiễm chung quanh rốn phổi, thiếu máu và suy thân nặng, tổn thương mô bệnh là phế nang viêm xuất huyết.
• Kháng thể kháng bào tương (ANCAS): bệnh Wegener.

Chẩn đoán định hướng nguyên nhân ILD theo kết quả rửa phế nang.

a/ Theo loại tế bào lympho của dịch rửa phế nang

• Tế bào lympho CD4 chiếm ưu thế: bệnh sarcoidosis, lao, bệnh bụi phổi asbestos, và Beryllium.
• Tế bào lympho CD8 chiếm ưu thế: viêm phổi tăng cảm, AIDS, bệnh bụi phổi silic, bệnh mô bào X, bệnh colagen, bệnh phổi do amiodaron, bệnh nấm phổi do blastomyces.

b/ Theo công thức tế bào của dịch rửa phế nang.

• Phế nang viêm tăng tế bào lympho (>15%) bệnh sarcoidosis, (tăng từ 40% đến 60%), viêm phổi tăng cảm, viêm phổi chiếu xạ, bệnh bụi phổi silic, bệnh phổi do thuốc viêm bạch mạch ung thư, viêm phổi limphoid, AIDS.
• Phế nang viêm bạch cầu đa nhân trung tính (>40%): xơ phổi mô kẽ lan tỏa nguyên phát, bệnh colagen, viêm phổi tăng cảm, bệnh sarcoidosis giai đoạn cuối, bệnh bụi phổi asbestos và bụi sắt, bệnh phổi do thuốc.
• Phế nang viêm bạch cầu ái toan (>2%): viêm phổi mạn tính tăng bạch cầu ái toan (bệnh carrington), bệnh viêm mạch Churng-Strauss, hội chứng Loffler, bệnh phổi do thuốc, ARDS, xơ cứng bì, bệnh mô huyết bào X, BOOP.
• Phế nang viêm hỗn hợp (tăng tỷ lệ L, N, E): lao, bệnh mô bào X.
• Phế nang viêm đại thực bào (tăng thành phần tế bào nhưng không thay đổi công thức tế bào): các bệnh bụi phổi, bệnh mô huyết bào X.

Mặc dù tiến triển của ILD là khác nhau, sự tiến triển thường ngấm ngầm. Vì điều trị không cải thiện được xơ hóa, mục tiêu chính của điều trị là:

• Loại bỏ vĩnh viễn các tác nhân vi phạm (nếu biết)
• Xác định sớm và tích cực ức chế quá trình viêm cấp tính và mãn tính, giảm tổn thương phổi hơn nữa.
• Thở oxy cho BN giảm oxy máu paO2<55mmHg
• Điều trị nhiễm trùng cơ bản, bệnh đồng mắc.
• Phục hồi chức năng phổi để cải thiện chất lượng cuộc sống

Glucocorticoids: Liệu pháp đầu tiên để ức chế tình trạng viêm có trong ILD, nhưng tỷ lệ thành công thấp.

• Điều trị Glucocorticoid được khuyến cáo cho bệnh nhân ILD có triệu chứng với bệnh viêm phổi bạch cầu ái toan,
• COP, CTD, sarcoidosis,
• Viêm phổi quá mẫn, phơi nhiễm bụi vô cơ cấp tính,
• Viêm phổi phóng xạ cấp tính, DAH và ILD do thuốc.
• Trong bệnh bụi hữu cơ, glucocorticoids được khuyên dùng cho cả giai đoạn cấp tính và mãn tính.
• Liều khởi đầu là prednison 0,5-1 mg/kg uống mỗi ngày. Liều này được tiếp tục trong 4-12 tuần, tại thời điểm bệnh nhân được đánh giá lại.

+ Nếu bệnh nhân ổn định hoặc cải thiện, liều được giảm xuống 0,25-0,5 mg/kg và được duy trì ở mức này trong 4-12 tuần nữa, tùy theo liệu trình.

+ Nếu tình trạng của bệnh nhân tiếp tục giảm glucocorticoids, một tác nhân thứ hai (Cyclophosphamide, azathioprine) được thêm vào và liều prednison được hạ xuống hoặc duy trì ở mức 0,25 mg/kg uống.

• Cyclophosphamide, azathioprine (1-2 mg/kg mỗi ngày) và mycophenolate mofetil 1-3g/ngày, có hoặc không có glucocorticoids, đã được thử với thành công thay đổi trong IPF, viêm mạch máu, xơ cứng bì và ILDs khác.
• Đáp ứng cần ít nhất 8-12 tuần.
• Thuốc trên đã thất bại hoặc không dung nạp, các thuốc khác bao gồm methotrexate và cyclosporine.
• Điều trị tâm phế mãn nếu có.

ILD mạn tính và không thể đáp ứng điều trị -> ghép phổi, ghép phổi một bên ở giai đoạn cuối của xơ phổi mô kẽ, 50% số bệnh nhân sống thên được 2 năm.

• Tăng áp động mạch phổi
• Tâm phế mạn
• Đợt cấp của ILD
• Nhiễm trùng đường hô hấp
• Hội chứng mạch vành cấp tính
• Bệnh huyết khối tắc mạch
• Tác dụng phụ của thuốc: liên quan đến glucocorticoid: nhiễm trùng cơ hội và loãng xương, đục thủy tinh thể và ức chế tuyến thượng thận, dự phòng chống lại Pneumocystis jirovecii (prednisone 20 mg/ngày hoặc hơn)…
• Ung thư
• Biến chứng có thể xảy ra ở bệnh nhân ILD – DM/PM. Tràn khí trung thất tự phát

Bệnh không căn nguyên, khởi phát cấp tính đau ngực. Một số ít khó thở.

Điều trị: nghỉ ngơi, theo dõi và bổ sung oxy (nếu khó thở).  Nếu tràn khí trung thất xuất hiện trong bối cảnh ILD mới được chẩn đoán hoặc đang tiến triển, thì việc điều trị ILD cơ bản thường được bắt đầu hoặc tăng cường.

Mammen A: Bệnh cơ tự miễn. (Sổ tay về Thần kinh lâm sàng học do SJPittock và A Vincent biên soạn. Elsevier BV, 2016, trang. 467–484).

* Tất cả các loại tự kháng thể này có thể có mặt ở những bệnh nhân có hội chứng Antisynthetase hoàn chỉnh hoặc không hoàn chỉnh. Các đặc điểm của hội chứng Antisynthetase bao gồm sốt, viêm khớp không bào mòn, viêm phổi kẽ, tăng keratin ở mặt quay của ngón (bàn tay của người thợ cơ khí), và hội chứng Raynaud. Ban ngoài da của viêm da cơ thể có thể hoặc không có. Nên nghĩ tới và tìm các thêm các yếu tố để chẩn đoán viêm da cơ hoặc viêm đa cơ ở bệnh nhân có kháng thể Antisynthetase và biểu hiện bệnh cơ.

†Đặc điểm này nổi bật hơn những đặc điểm khác.

• 01 Talmadge E King, Jr, MD. May 2021. | This topic last updated: Aug 06, 2019. Approach the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluation; diagnostic testing
• 02 American Thoracic Society/European Respiratory Society, 2013. Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classiication of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 6, pp 733–748, Sep 15, 2013.
• 03 Keith C Meyer, 2014. Diagnosis and management of interstitial lung disease. Meyer Translational Respiratory Medicine 2014, 2:4
• 04 Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine 6th Ed
• 05 Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders 4th Ed
• 06 Katzenstein AL, Myers JL (1998). "Idiopathic pulmonary fibrosis: clinical relevance of pathologic classification". Am. J. Respir. Crit. Care Med. 157 (4 Pt 1): 1301–15.
• 07 The Diffuse Parenchymal Lung Disease Group of the British Thoracic Society (1999), “The Diagnosis, Assessment and Treatment of Diffuse Parenchymal Lung Diseases in Adults”. Thorax, 54; (Suppl I).
• 08 Wells A.U., Hirani N. (2008), “Interstitial lung disease guideline”, Thorax, 63, pp.v1-v58.