Bệnh phổi mô kẽ trong xơ cứng bì

Tổng quan

Xơ cứng bì hệ thống là một bệnh lý liên quan miễn dịch do sự sản xuất quá mức thành phẩn collagen trong cơ thể dẫn đến xơ hóa, tổn thương các cơ quan nội tạng; trong đó, phổi là một trong những cơ quan bị tổn thương nặng nề, hậu quả là xơ phổi và dẫn tới tử vong nếu người bệnh không được điều trị kịp thời.
Bệnh phổi mô kẽ (Interstitial Lung Disease: ILD) là thuật ngữ dùng để nói về nhóm bệnh lý phổi bị tổn thương cấu trúc mô kẽ như vách phế nang, tổ chức kẽ liên phế nang, mạch máu. Bệnh phổi kẽ thường tiến triển mạn tính, dần dần đến xơ phổi, sau cùng gây ảnh hưởng tới khả năng hô hấp của cơ thể.
Xơ cứng bì thường gặp ỡ phụ nữ với tỉ lệ trung bình là 3 đến 8 người nữ so với 1 người nam giới. Tần suất mắc xơ cứng bì thay đổi tùy theo từng quốc gia. Tại Việt Nam, hiện nay chưa có thống kê chính xác về tần suất mắc của bệnh này. Theo ước tính thống kê của một vài báo cáo về tần suất của xơ cứng bì ở các nước và trong khu vực, tại Việt Nam hiện nay có thể đã có từ 15.000 đến 30.000 người mắc bệnh xơ cứng bì hệ thống.
Bệnh phổi kẽ và tăng áp động mạch phổi là hai nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh SSc, với tỉ lệ tương ứng là 33% và 28%. Theo báo cáo thống kê của Hội nghiên cứu về xơ cứng bì hệ thống châu Âu (EUSTAR: European Scleroderma Trials and Research group), tỉ lệ ILD chiếm tới 53% trong nhóm SSc lan tỏa và 35% trong nhóm SSc thể giới hạn. Thời gian sống thêm 5 năm và 10 năm ở những người bệnh SSc-ILD tương ứng là 84,1% và 74,9%. Trên những người bệnh SSc có tăng áp động mạch phổi lại kèm theo ILD thì thời gian sống thêm 5 năm chỉ có 54% thấp hơn hẳn nhóm không kèm theo ILD. Chính vì vậy, chẩn đoán sớm và điều trị tích cực bệnh phổi kẽ ở người bệnh xơ cứng bì hệ thống là vấn đề quan trọng và cấp thiết.

Nguyên nhân

Cho đến hiện tại, cơ chế gây bệnh xơ cứng bì vẫn chưa rõ ràng. Các chuyên gia đều nhận thấy rằng có nhiều yếu tố góp phần vào tác nhân gây bệnh như:
  • Rối loạn hệ miễn dịch: sự rối loạn quá trình tương tác giữa tế bào nội mô, lympho bào, bạch cầu đơn nhân và nguyên bào sợi gây ra hậu quả sản xuất quá nhiều chất tạo keo, các chất này lắng đọng xung quanh các tế bào, mạch máu, nội tạng và gây tổn thương xơ hoá tại nơi lắng đọng.
  • Cấu trúc gen: Một số gen có vai trò quan trọng trong sự phát sinh và tiến triển của bệnh.
  • Các kích thích trong môi trường: Việc tiếp xúc với một số yếu tố trong môi trường như các loại siêu vi, các chất keo hoá học và một số loại dung môi hữu cơ trong thời gian kéo dài có thể gây ra xơ cứng bì.
  • Yếu tố nội tiết: Trong nhóm tuổi từ 30-55, tỷ lệ xơ cứng bì ở nữ giới cao hơn ở nam giới 7-12 lần, do đó người ta nói đến vai trò của các hormon sinh dục nữ, đặc biệt là estrogen.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh thường gặp ở SSc thể lan tỏa hơn là thể giới hạn.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh phổi mô kẽ ở người mắc xơ cứng bì thường khá đa dạng, thay đổi từ không triệu chứng đến dấu hiệu suy hô hấp mạn và tử vong. Bệnh có thể xuất hiện bằng một đợt cấp tính rồi thuyên giảm; hoặc cũng có thể biểu hiện bán cấp, với các đợt bệnh tái phát rồi thuyên giảm nhiều lần; hay bệnh cũng có thể xuất hiện âm ỉ, mạn tính, tiến triển âm thầm theo thời gian.
Trong giai đoạn sớm, người bệnh gần như không có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào cho đến khi người bệnh bắt đầu có một vài biểu hiện lâm sàng riêng lẻ là khi đó, bệnh đã bước vào giai đoạn tiến triển. Các dấu hiệu lâm sàng thường hay gặp là ho khan kéo dài, kém đáp ứng với thuốc ức chế ho, khó thở khi gắng sức, cảm giác đau tức ngực, đặc biệt là khi hít sâu hay vận động, khó chịu vùng ngực. Các triệu chứng khác ít gặp hơn là ho ra máu, gầy sụt cân, suy nhược cơ thể. Khám lâm sàng có thể phát hiện tiếng ran nổ ở vùng đáy phổi hai bên. Giai đoạn muộn có thể có triệu chứng xanh tím đầu chi và suy tim phải như khó thở, phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi gợi ý đến dấu hiệu tăng áp động mạch phổi.

Cận lâm sàng

Để phát hiện, đánh giá và thăm dò những tổn thương phổi trong bệnh lý phổi mô kẽ, hai phương pháp có vai trò quan trọng là chụp vi tính cắt lớp lồng ngực có độ phân giải cao – HRCT và thăm dò chức năng hô hấp.
  1. Thăm dò chức năng hô hấp có ưu điểm chính là phương pháp không xâm lấn, sử dụng lặp lại nhiều lần, không có bất kỳ nguy hại nào nên nó được dung để theo dõi diễn tiến bệnh. Thăm dò chức năng hô hấp bao gồm việc đo lưu lượng và thể tích phổi, đo sự khuếch tán khí CO (DLCO – Diffuse capaciy of the lung for carbon monoxide). Đặc tính không xâm lấn, vô hại và có thể được thực hiện lập lại nhiều lần của thăm dò chức năng hô hấp làm cho thăm dò này đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi diễn tiến bệnh.
  • Thăm dò chức năng hô hấp: rối loạn thông khí hạn chế, giảm TLC, giảm RC, giảm RV, giảm trao đổi khí
  • Trên người bệnh xơ cứng bì kèm bệnh phổi mô kẽ, rối loạn thông khí thường thấy là rối loạn thông khí hạn chế với giảm chỉ số FVC. Tỉ lệ FEV1/FVC bình thường hoặc tăng nhẹ. Rối loạn thông khí hạn chế mức độ nặng với FVC≤ 50% có thể gặp ở khoảng 10% người bệnh. Giảm FVC sớm là yếu tố quan trọng dự báo tiến triển của bệnh phổi kẽ đến giai đoạn cuối.
  • DLCO đánh giá độ dày khoảng kẽ của nhu mô phổi. Mức độ giảm của DLCO tương ứng với tổn thương của phổi. DLCO giảm độc lập với FVC gợi ý có tăng áp động mạch phổi. Do vậy, khuyến cáo nên đo FVC và DLCO trước điều trị và mỗi 3-6 tháng trong 4 năm đầu của người bệnh SSc để phát hiện sớm ILD và tăng áp phổi.

2. Chụp vi tính cắt lớp lồng ngực có độ phân giải cao (HRCT – High resolution computed tomography) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán SSc-ILD. Các hình ảnh trên HRCT ở người bệnh SSc-ILD thường thấy là:

  • Hình ảnh kính mờ: điển hình ở đáy phổi 2 bên, gợi ý viêm phế nang đang hoạt động. Tổn thương này tương ứng với hình ảnh viêm phổi kẽ không đặc hiệu trên mô bệnh học. Chỉ khoảng 5% người bệnh SSc-ILD có tổn thương hình kính mờ có thể cải thiện trên HRCT.
  • Hình ảnh tổ ong: tương ứng với hình ảnh viêm phổi kẽ thông thường trên mô bệnh học, với phản ứng viêm và xơ hóa tiến triển.
  • Các hình ảnh khác có thể gặp là thâm nhiễm dạng mạng lưới, giãn phế quản…
Trên HRCT, tổn thương phổi được phân thành 2 nhóm: bệnh phổi giới hạn với diện tích tổn thương < 20% và bệnh phổi lan tỏa với diện tích tổn thương > 20%. Trong trường hợp không xác định được diện tích tổn thương phổi trên HRCT, người ta dựa vào FVC để phân loại: bệnh phổi hạn chế với FVC ≥ 70% giá trị ước tính và bệnh phổi lan tỏa với FVC < 70% giá trị ước tính.
  • Các xét nghiệm khác:
  • Công thức máu tổng quát: có thể có thiếu máu nhẹ
  • CRP: có thể tăng
  • Khí máu động mạch: thường thấy giảm độ bão hòa oxy máu
  • Phim XQ phổi có thể bình thường, hay có thể thấy tổn thương nốt hay lưới. Tổn thương dạng tổ ong xuất hiện ở giai đoạn trễ, và khi tình trạng bệnh đã nặng.
  • Sinh thiết phổi: chỉ định trong một số trường hợp với mục đích xác định chẩn đoán.

Điều trị bệnh phổi mô kẽ ở xơ cứng bì

Cho tới hiện nay, việc điều trị bệnh phổi mô kẽ cho người mắc xơ cứng bì gặp nhiều khó khăn và hạn chế. Các thuốc điều trị vẫn chưa cho thấy hiệu quả tối ưu trong việc kiểm soát của bệnh. Tuy nhiên, một vài phương pháp có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Việc điều trị thay đổi tùy theo từng cá thể. Cần can thiệp vào nguyên nhân gây ra tình trạng xơ phổi, nếu như có thể.
Các biện pháp trong điều trị hỗ trợ
  • Ngưng thuốc lá
  • Tránh các yếu tố môi trường hay yếu tố nghề nghiệp là nguyên nhân gây ra bệnh (các hóa chất, khói, bụi,…)
  • Ngưng dùng các thuốc có liên quan hay là nguyên nhân gây ra bệnh
  • Nên tiêm ngừa cúm và ngừa phế cầu
  • Cung cấp Oxy: đối với người bệnh giảm oxy máu
  • Vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp
  • Chế độ dinh dưỡng đầy đủ và lành mạnh
Điều trị thuốc trong xơ phổi
  • Ức chế miễn dịch: corticosteroid và/ hoặc azathioprine
  • Các thuốc ức chế miễn dịch và chống xơ hóa: Cyclophosphamide, D-penicillamine, Azathioprin, Mycophenolate mofetil, Nintedanib, Pirfenidone cũng được cho là có tác dụng.
Ghép phổi: Là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh xơ phổi. Tuy nhiên, phẫu thuật ghép phổi có nhiều nguy cơ và biến chứng, và chỉ áp dụng được cho số ít người bệnh

Tài liệu tham khảo

  • 01 Phác đồ bệnh phổi mô kẽ trong xơ cứng bì của BV Chợ Rẫy, 2018

Tổng quan

Tổng quan

Xơ cứng bì hệ thống là một bệnh lý liên quan miễn dịch do sự sản xuất quá mức thành phẩn collagen trong cơ thể dẫn đến xơ hóa, tổn thương các cơ quan nội tạng; trong đó, phổi là một trong những cơ quan bị tổn thương nặng nề, hậu quả là xơ phổi và dẫn tới tử vong nếu người bệnh không được điều trị kịp thời.
Bệnh phổi mô kẽ (Interstitial Lung Disease: ILD) là thuật ngữ dùng để nói về nhóm bệnh lý phổi bị tổn thương cấu trúc mô kẽ như vách phế nang, tổ chức kẽ liên phế nang, mạch máu. Bệnh phổi kẽ thường tiến triển mạn tính, dần dần đến xơ phổi, sau cùng gây ảnh hưởng tới khả năng hô hấp của cơ thể.
Xơ cứng bì thường gặp ỡ phụ nữ với tỉ lệ trung bình là 3 đến 8 người nữ so với 1 người nam giới. Tần suất mắc xơ cứng bì thay đổi tùy theo từng quốc gia. Tại Việt Nam, hiện nay chưa có thống kê chính xác về tần suất mắc của bệnh này. Theo ước tính thống kê của một vài báo cáo về tần suất của xơ cứng bì ở các nước và trong khu vực, tại Việt Nam hiện nay có thể đã có từ 15.000 đến 30.000 người mắc bệnh xơ cứng bì hệ thống.
Bệnh phổi kẽ và tăng áp động mạch phổi là hai nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh SSc, với tỉ lệ tương ứng là 33% và 28%. Theo báo cáo thống kê của Hội nghiên cứu về xơ cứng bì hệ thống châu Âu (EUSTAR: European Scleroderma Trials and Research group), tỉ lệ ILD chiếm tới 53% trong nhóm SSc lan tỏa và 35% trong nhóm SSc thể giới hạn. Thời gian sống thêm 5 năm và 10 năm ở những người bệnh SSc-ILD tương ứng là 84,1% và 74,9%. Trên những người bệnh SSc có tăng áp động mạch phổi lại kèm theo ILD thì thời gian sống thêm 5 năm chỉ có 54% thấp hơn hẳn nhóm không kèm theo ILD. Chính vì vậy, chẩn đoán sớm và điều trị tích cực bệnh phổi kẽ ở người bệnh xơ cứng bì hệ thống là vấn đề quan trọng và cấp thiết.

Nguyên nhân
Cho đến hiện tại, cơ chế gây bệnh xơ cứng bì vẫn chưa rõ ràng. Các chuyên gia đều nhận thấy rằng có nhiều yếu tố góp phần vào tác nhân gây bệnh như:
  • Rối loạn hệ miễn dịch: sự rối loạn quá trình tương tác giữa tế bào nội mô, lympho bào, bạch cầu đơn nhân và nguyên bào sợi gây ra hậu quả sản xuất quá nhiều chất tạo keo, các chất này lắng đọng xung quanh các tế bào, mạch máu, nội tạng và gây tổn thương xơ hoá tại nơi lắng đọng.
  • Cấu trúc gen: Một số gen có vai trò quan trọng trong sự phát sinh và tiến triển của bệnh.
  • Các kích thích trong môi trường: Việc tiếp xúc với một số yếu tố trong môi trường như các loại siêu vi, các chất keo hoá học và một số loại dung môi hữu cơ trong thời gian kéo dài có thể gây ra xơ cứng bì.
  • Yếu tố nội tiết: Trong nhóm tuổi từ 30-55, tỷ lệ xơ cứng bì ở nữ giới cao hơn ở nam giới 7-12 lần, do đó người ta nói đến vai trò của các hormon sinh dục nữ, đặc biệt là estrogen.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh thường gặp ở SSc thể lan tỏa hơn là thể giới hạn.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh phổi mô kẽ ở người mắc xơ cứng bì thường khá đa dạng, thay đổi từ không triệu chứng đến dấu hiệu suy hô hấp mạn và tử vong. Bệnh có thể xuất hiện bằng một đợt cấp tính rồi thuyên giảm; hoặc cũng có thể biểu hiện bán cấp, với các đợt bệnh tái phát rồi thuyên giảm nhiều lần; hay bệnh cũng có thể xuất hiện âm ỉ, mạn tính, tiến triển âm thầm theo thời gian.
Trong giai đoạn sớm, người bệnh gần như không có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào cho đến khi người bệnh bắt đầu có một vài biểu hiện lâm sàng riêng lẻ là khi đó, bệnh đã bước vào giai đoạn tiến triển. Các dấu hiệu lâm sàng thường hay gặp là ho khan kéo dài, kém đáp ứng với thuốc ức chế ho, khó thở khi gắng sức, cảm giác đau tức ngực, đặc biệt là khi hít sâu hay vận động, khó chịu vùng ngực. Các triệu chứng khác ít gặp hơn là ho ra máu, gầy sụt cân, suy nhược cơ thể. Khám lâm sàng có thể phát hiện tiếng ran nổ ở vùng đáy phổi hai bên. Giai đoạn muộn có thể có triệu chứng xanh tím đầu chi và suy tim phải như khó thở, phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi gợi ý đến dấu hiệu tăng áp động mạch phổi.

Cận lâm sàng
Để phát hiện, đánh giá và thăm dò những tổn thương phổi trong bệnh lý phổi mô kẽ, hai phương pháp có vai trò quan trọng là chụp vi tính cắt lớp lồng ngực có độ phân giải cao – HRCT và thăm dò chức năng hô hấp.
  1. Thăm dò chức năng hô hấp có ưu điểm chính là phương pháp không xâm lấn, sử dụng lặp lại nhiều lần, không có bất kỳ nguy hại nào nên nó được dung để theo dõi diễn tiến bệnh. Thăm dò chức năng hô hấp bao gồm việc đo lưu lượng và thể tích phổi, đo sự khuếch tán khí CO (DLCO – Diffuse capaciy of the lung for carbon monoxide). Đặc tính không xâm lấn, vô hại và có thể được thực hiện lập lại nhiều lần của thăm dò chức năng hô hấp làm cho thăm dò này đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi diễn tiến bệnh.
  • Thăm dò chức năng hô hấp: rối loạn thông khí hạn chế, giảm TLC, giảm RC, giảm RV, giảm trao đổi khí
  • Trên người bệnh xơ cứng bì kèm bệnh phổi mô kẽ, rối loạn thông khí thường thấy là rối loạn thông khí hạn chế với giảm chỉ số FVC. Tỉ lệ FEV1/FVC bình thường hoặc tăng nhẹ. Rối loạn thông khí hạn chế mức độ nặng với FVC≤ 50% có thể gặp ở khoảng 10% người bệnh. Giảm FVC sớm là yếu tố quan trọng dự báo tiến triển của bệnh phổi kẽ đến giai đoạn cuối.
  • DLCO đánh giá độ dày khoảng kẽ của nhu mô phổi. Mức độ giảm của DLCO tương ứng với tổn thương của phổi. DLCO giảm độc lập với FVC gợi ý có tăng áp động mạch phổi. Do vậy, khuyến cáo nên đo FVC và DLCO trước điều trị và mỗi 3-6 tháng trong 4 năm đầu của người bệnh SSc để phát hiện sớm ILD và tăng áp phổi.

2. Chụp vi tính cắt lớp lồng ngực có độ phân giải cao (HRCT – High resolution computed tomography) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán SSc-ILD. Các hình ảnh trên HRCT ở người bệnh SSc-ILD thường thấy là:

  • Hình ảnh kính mờ: điển hình ở đáy phổi 2 bên, gợi ý viêm phế nang đang hoạt động. Tổn thương này tương ứng với hình ảnh viêm phổi kẽ không đặc hiệu trên mô bệnh học. Chỉ khoảng 5% người bệnh SSc-ILD có tổn thương hình kính mờ có thể cải thiện trên HRCT.
  • Hình ảnh tổ ong: tương ứng với hình ảnh viêm phổi kẽ thông thường trên mô bệnh học, với phản ứng viêm và xơ hóa tiến triển.
  • Các hình ảnh khác có thể gặp là thâm nhiễm dạng mạng lưới, giãn phế quản…
Trên HRCT, tổn thương phổi được phân thành 2 nhóm: bệnh phổi giới hạn với diện tích tổn thương < 20% và bệnh phổi lan tỏa với diện tích tổn thương > 20%. Trong trường hợp không xác định được diện tích tổn thương phổi trên HRCT, người ta dựa vào FVC để phân loại: bệnh phổi hạn chế với FVC ≥ 70% giá trị ước tính và bệnh phổi lan tỏa với FVC < 70% giá trị ước tính.
  • Các xét nghiệm khác:
  • Công thức máu tổng quát: có thể có thiếu máu nhẹ
  • CRP: có thể tăng
  • Khí máu động mạch: thường thấy giảm độ bão hòa oxy máu
  • Phim XQ phổi có thể bình thường, hay có thể thấy tổn thương nốt hay lưới. Tổn thương dạng tổ ong xuất hiện ở giai đoạn trễ, và khi tình trạng bệnh đã nặng.
  • Sinh thiết phổi: chỉ định trong một số trường hợp với mục đích xác định chẩn đoán.

Điều trị bệnh phổi mô kẽ ở xơ cứng bì
Cho tới hiện nay, việc điều trị bệnh phổi mô kẽ cho người mắc xơ cứng bì gặp nhiều khó khăn và hạn chế. Các thuốc điều trị vẫn chưa cho thấy hiệu quả tối ưu trong việc kiểm soát của bệnh. Tuy nhiên, một vài phương pháp có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Việc điều trị thay đổi tùy theo từng cá thể. Cần can thiệp vào nguyên nhân gây ra tình trạng xơ phổi, nếu như có thể.
Các biện pháp trong điều trị hỗ trợ
  • Ngưng thuốc lá
  • Tránh các yếu tố môi trường hay yếu tố nghề nghiệp là nguyên nhân gây ra bệnh (các hóa chất, khói, bụi,…)
  • Ngưng dùng các thuốc có liên quan hay là nguyên nhân gây ra bệnh
  • Nên tiêm ngừa cúm và ngừa phế cầu
  • Cung cấp Oxy: đối với người bệnh giảm oxy máu
  • Vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp
  • Chế độ dinh dưỡng đầy đủ và lành mạnh
Điều trị thuốc trong xơ phổi
  • Ức chế miễn dịch: corticosteroid và/ hoặc azathioprine
  • Các thuốc ức chế miễn dịch và chống xơ hóa: Cyclophosphamide, D-penicillamine, Azathioprin, Mycophenolate mofetil, Nintedanib, Pirfenidone cũng được cho là có tác dụng.
Ghép phổi: Là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh xơ phổi. Tuy nhiên, phẫu thuật ghép phổi có nhiều nguy cơ và biến chứng, và chỉ áp dụng được cho số ít người bệnh

  • 01 Phác đồ bệnh phổi mô kẽ trong xơ cứng bì của BV Chợ Rẫy, 2018